民生幸福 健康守護(hù)｜江蘇120個(gè)基層慢病防篩中心，筑牢百姓健康“第一道防線”
來源： 紫牛新聞
2026-01-09 15:15:00
在泰州市姜堰區(qū)天目山街道城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病篩防中心，75歲的吳大爺正在復(fù)測(cè)血糖?？粗@示屏上穩(wěn)定的數(shù)值，他感慨萬千：“要不是參加村衛(wèi)生室組織的免費(fèi)篩查，我根本不知道自己血糖那么高，差點(diǎn)就成糖尿病了！”2024年秋季，中心聯(lián)合村衛(wèi)生室開展高血壓、糖尿病免費(fèi)篩查活動(dòng)，吳大爺?shù)目崭寡菧y(cè)出14.26mmol/L，餐后2小時(shí)血糖20.6mmol/L，糖化血紅蛋白也達(dá)到13.9%。家庭醫(yī)生顧小莉第一時(shí)間將吳大爺納入慢病管理檔案，并制定了個(gè)性化干預(yù)方案，通過調(diào)整飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥，半年內(nèi)血糖各項(xiàng)指標(biāo)回歸正常，重拾健康活力。
吳大爺?shù)慕?jīng)歷并非個(gè)例。在江蘇，基層慢病篩防中心正成為守護(hù)居民健康的“前沿哨所”。2024年開始，江蘇省將基層慢病篩防中心建設(shè)連續(xù)納入省政府民生實(shí)事項(xiàng)目，截至目前共建成120家，推動(dòng)慢性病防控重心下沉、關(guān)口前移，構(gòu)建起覆蓋全省、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的基層慢病防治網(wǎng)絡(luò)，讓越來越多的居民在家門口就能享受到便捷、精準(zhǔn)、連續(xù)的全程健康管理服務(wù)。
篩防結(jié)合，讓“隱形”疾病無處遁形
慢病防治，關(guān)鍵在于“早”。江蘇突出“兩篩三防”核心建設(shè)理念和“三高共管”（高血壓、糖尿病及高血脂）重點(diǎn)任務(wù)，對(duì)人員配備具備條件的建設(shè)單位實(shí)行“3+N”建設(shè)模式，將骨質(zhì)疏松、房顫、腫瘤等慢性病高危人群和患者納入篩防對(duì)象，作為防控的起點(diǎn)。各地通過重點(diǎn)人群健康體檢、社區(qū)義診、機(jī)會(huì)性篩查等多種途徑，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)潛在患者。
宿遷市宿豫區(qū)豫新街道的英阿姨患糖尿病十余年，卻從未系統(tǒng)篩查過并發(fā)癥。前段時(shí)間，她陪同簽約高血壓管理的丈夫到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪，家庭醫(yī)生多問了一句：“阿姨，您自己的血糖情況最近查過嗎？”隨后建議她一并做個(gè)眼底檢查。在慢篩中心，免散瞳眼底照相很快發(fā)現(xiàn)了問題：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤。中心迅速通過綠色通道將其轉(zhuǎn)診至宿遷市第一人民醫(yī)院眼科進(jìn)行后續(xù)治療。一次基于家醫(yī)主動(dòng)關(guān)懷的“順手”篩查，成功攔截了可能致盲的風(fēng)險(xiǎn)。如今，全省各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都在積極推動(dòng)慢病管理從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)防控”。
“現(xiàn)在我推著老伴進(jìn)大門，直接到慢病篩防中心服務(wù)臺(tái)，掛號(hào)之后再候診區(qū)就能量血壓、測(cè)血糖，數(shù)據(jù)直接傳到醫(yī)生電腦里，真的很方便！”在南京市雨花臺(tái)區(qū)板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，“一站式慢病中心”更是定位成了社區(qū)主動(dòng)健康服務(wù)的主場(chǎng)景和主要人流入口。中心主任鐘信斌介紹，慢病篩防功能區(qū)整合了掛號(hào)、繳費(fèi)、診療、檢查、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、健康教育等全流程服務(wù)，患者不用再‘東一間西一間地找’，核心診療流程縮短至1小時(shí)左右?！拔覀冞€會(huì)根據(jù)需要，把人‘導(dǎo)流’到其他科室和服務(wù)。這也為‘從被動(dòng)就診走向主動(dòng)健康’打下了基礎(chǔ)?！?/p>
慢性病管理是一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，激發(fā)居民自身能動(dòng)性同樣重要。江蘇各地基層機(jī)構(gòu)也積極探索出了相適的管理新機(jī)制。比如泰州市姜堰區(qū)天目山街道城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行的“健康銀行+積分兌換”雙軌機(jī)制就是一大亮點(diǎn)。慢病患者通過定期監(jiān)測(cè)、規(guī)律隨訪、參與健康講座、簽約家庭醫(yī)生等健康行為獲得積分，積分可兌換健康生活用品或基礎(chǔ)檢查、中醫(yī)理療等醫(yī)療服務(wù)。自推行以來，轄區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范隨訪率顯著提升，居民健康素養(yǎng)水平提高15個(gè)百分點(diǎn)?！艾F(xiàn)在大家比積分、爭(zhēng)健康，從‘要我管理’變成了‘我要管理’?！敝行母敝魅未鹘髡f。
宿遷市宿豫區(qū)豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則推出“點(diǎn)單式”簽約服務(wù)包，如“基礎(chǔ)公衛(wèi)包”“糖友包”“腦康包”“減壓包”等，居民可根據(jù)自身需求選擇，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期履約，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的精準(zhǔn)化和個(gè)性化?！拔揖褪窃诤灱s之后接受了包括眼底照相在內(nèi)的系統(tǒng)性靶器官損害篩查，發(fā)現(xiàn)左眼已出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變伴中央靜脈阻塞，得以及時(shí)轉(zhuǎn)診治療，所以這種個(gè)性化管理真的太有必要了?！币晃缓灱s了“減壓包”的年輕肥胖高血壓患者楊女士感慨。
數(shù)據(jù)顯示，2025年全省建成的60家篩防中心，就完成慢病篩查超92.5萬人次，新發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群9.54萬、糖尿病高危人群6.61萬人，新確診2.95萬名高血壓、1.74萬名糖尿病患者全部納入規(guī)范化管理；4.63萬名慢性病患者完成并發(fā)癥全量篩查，7.5萬名慢病患者實(shí)現(xiàn)“三高共管”，為慢病患者開具2.5萬張運(yùn)動(dòng)處方。這種主動(dòng)、廣泛的篩查網(wǎng)絡(luò)，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢病的“早發(fā)現(xiàn)”，有效延緩了慢病向危急重癥的發(fā)生發(fā)展。
資源下沉，家門口的“醫(yī)防融合”新路徑
慢病患者基層能否接得住、管得好？人才和技術(shù)是關(guān)鍵支撐。江蘇也在通過建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層傾斜，形成了各具特色的協(xié)同模式。
“我高血壓十來年了，以前光吃藥頭還是暈，現(xiàn)在在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配合每周一次的艾灸和八段錦，血壓穩(wěn)了，人也精神了很多?！奔易√┲菔薪邊^(qū)天目山街道城北社區(qū)的居民王奶奶說。該衛(wèi)生服務(wù)中心的基層慢病篩防中心自建設(shè)以來，就打破了科室壁壘，實(shí)現(xiàn)慢病管理與中醫(yī)康復(fù)、老年病科的深度融合，針對(duì)老年慢病患者制定“西醫(yī)控指標(biāo)+中醫(yī)調(diào)體質(zhì)”綜合方案，通過針灸、推拿、八段錦指導(dǎo)等中醫(yī)適宜技術(shù)改善患者癥狀，深受百姓歡迎。同時(shí)，依托醫(yī)共體建立分級(jí)診療機(jī)制，輕癥患者在社區(qū)接受規(guī)范管理，重癥患者通過綠色通道上轉(zhuǎn)，康復(fù)期再下轉(zhuǎn)社區(qū)進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)和健康指導(dǎo)，形成“小病不出社區(qū)、慢病全程管、康復(fù)有保障”的服務(wù)閉環(huán)。
南京市雨花臺(tái)區(qū)板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也高標(biāo)準(zhǔn)建成江蘇省五級(jí)中醫(yī)館，創(chuàng)成了5個(gè)具有中醫(yī)藥特色的市級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室，讓居民在“家門口”就能享受到優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥服務(wù)；南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院和省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院專家在此設(shè)立“慢病與健康管理專家工作室”，定期坐診、帶教、指導(dǎo)疑難病例管理，賦能基層，切實(shí)增強(qiáng)了居民的獲得感。
在宿遷市宿豫區(qū)豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，慢病篩防中心不僅配備了免散瞳眼底相機(jī)、動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀等先進(jìn)設(shè)備，還依托醫(yī)聯(lián)體常態(tài)化引入眼科、心血管、內(nèi)分泌、精神心理科等7位上級(jí)專家資源。中心創(chuàng)新“三師共管”模式，由?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師（或中醫(yī)師）共同為患者制定個(gè)性化方案。
從被動(dòng)治療到主動(dòng)健康，從碎片化服務(wù)到全程管理，江蘇省通過系統(tǒng)推進(jìn)基層慢病篩防中心建設(shè)，正悄然改變著慢性病的防治生態(tài)。它不僅有效延緩了疾病進(jìn)展，降低了社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)，更夯實(shí)了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，增強(qiáng)了居民的健康獲得感與安全感。
揚(yáng)子晚報(bào)/紫牛新聞?dòng)浾?許倩倩
校對(duì) 陶善工