以緊密型醫(yī)聯(lián)體為紐帶，打破各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“邊界”——探索公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的“蘇州路徑”
來源： 紫牛新聞
2025-11-12 18:22:00
人均預(yù)期壽命達(dá)85.21歲，位居全省第一；居民健康素養(yǎng)水平提至43.03%，高于同期國家和江蘇省健康素養(yǎng)平均水平；多項(xiàng)健康指標(biāo)居全國前列……2024年9月，獲批中央財(cái)政支持公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目后，蘇州圍繞市民重點(diǎn)健康需求，從供給側(cè)“體系重塑”和需求側(cè)“精準(zhǔn)對(duì)接”雙向發(fā)力，重點(diǎn)打通“三醫(yī)”協(xié)同、分級(jí)診療、支付改革、數(shù)據(jù)治理等深化醫(yī)改“難點(diǎn)”，構(gòu)建富有韌性、連續(xù)協(xié)同和公平可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以人為中心，滿足居民多樣化、個(gè)性化、高品質(zhì)的健康需求，積極探索公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展的“蘇州路徑”。
據(jù)蘇州市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任章鳴林介紹，目前該市已建成城市醫(yī)療集團(tuán)14個(gè)、緊密型縣域醫(yī)共體13個(gè)、?？坡?lián)盟108個(gè)、遠(yuǎn)程協(xié)作網(wǎng)29個(gè)。在原有五大救治中心的基礎(chǔ)上，于今年創(chuàng)新啟動(dòng)“新三大中心”建設(shè)。章鳴林介紹說，“未來在蘇州就醫(yī)，預(yù)約、檢查、繳費(fèi)、出入院可以一站式辦理，流程更優(yōu)，不用再在醫(yī)院里跑來跑去，重特大疾病各醫(yī)院均可一鍵發(fā)起全市專家會(huì)診；服務(wù)能力更強(qiáng)，在各醫(yī)院均能享受到全市最好專家的服務(wù)，出院后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)跟進(jìn)做好康復(fù)、隨訪等健康管理，真正讓群眾進(jìn)院更放心、在院更舒心、出院更安心。”
更緊密的城市醫(yī)療集團(tuán)
“無縫銜接”為出院患者“托管”健康
隨著“快速康復(fù)”理念的推廣，很多手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天出院，但是出院并不代表完全康復(fù)了。蘇州工業(yè)園區(qū)衛(wèi)健委聚焦出院患者健康管理“小切口”，守護(hù)居民“大健康”，從既往的“出院即結(jié)束”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“離院不離醫(yī)”，受到患者及家屬廣泛贊譽(yù)。
82歲的曹阿婆家住蘇州工業(yè)園區(qū)金雞湖街道，一周前因?yàn)楦邿头尾扛腥咀∵M(jìn)蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱蘇大附四院），出院時(shí)曹阿婆卻百般擔(dān)心，自己有高血壓、頸動(dòng)脈斑塊，住院時(shí)有醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)、護(hù)理，回家后該怎么辦。然而，她剛踏進(jìn)家門，金雞湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的電話便如約而至：“曹阿姨，您的健康檔案已轉(zhuǎn)至我們中心，明天我就上門看看您！”從醫(yī)院到社區(qū)，健康管理“無縫銜接”，曹阿婆安心不少：“人還沒踏進(jìn)家門，就有人‘管’上了！”
“開展出院患者健康管理服務(wù)，‘上級(jí)醫(yī)院愿意放、基層機(jī)構(gòu)接得住’是前提?！碧K州工業(yè)園區(qū)衛(wèi)健委黨組成員、副主任巢為農(nóng)介紹說，能夠把出院病人無縫“管起來”，得益于園區(qū)在緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)上不斷謀創(chuàng)新、求突破。近年來，蘇州工業(yè)園區(qū)組建了以蘇大附四院為牽頭單位，4家二級(jí)醫(yī)院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位的“1+11+X”的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)人才下沉幫扶、上下用藥全面暢通、急危重癥救治協(xié)同以及居民健康全周期服務(wù)。
患者在蘇大附四院出院時(shí)，醫(yī)生在征得其知情同意后，會(huì)將其門診、住院、影像、檢驗(yàn)等信息匯總，形成一份完整的個(gè)人“健康護(hù)照”，通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，將出院患者信息“一鍵下轉(zhuǎn)”至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療“無縫銜接”為出院病人提供后續(xù)的康復(fù)、治療管理，確保患者“出了院門、進(jìn)了家門、服務(wù)上門”。同時(shí)，蘇大附四院建立下轉(zhuǎn)患者回訪機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員通過培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)與上級(jí)專家聯(lián)動(dòng)，實(shí)時(shí)反饋患者恢復(fù)情況。
據(jù)悉，自今年8月份試行開展出院患者健康管理服務(wù)以來，蘇州工業(yè)園區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已收到二三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者信息209條。
完善的出院管理服務(wù)，正是蘇州打造區(qū)域優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的生動(dòng)寫照。圍繞醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，蘇州通過城市醫(yī)療集團(tuán)、緊密型縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟建設(shè)，打破各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“邊界”，讓醫(yī)療資源更為均衡合理地上下聯(lián)通流動(dòng)。
蘇大附四院醫(yī)生正在和蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院進(jìn)行線上會(huì)診
作為主城區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)牽頭單位，蘇州市立醫(yī)院通過資源整合與功能重構(gòu)，已形成蘇州市立醫(yī)院城市醫(yī)療集團(tuán)“1個(gè)核心醫(yī)院（含4個(gè)綜合院區(qū)）+2個(gè)?？漆t(yī)院（婦幼、康復(fù)）+9個(gè)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，覆蓋全生命周期，輻射多?？祁I(lǐng)域。針對(duì)基層兒科薄弱的現(xiàn)實(shí)問題，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院牽頭成立了蘇州市兒科專科聯(lián)盟，在市域范圍內(nèi)通過“府院合作、資源下沉、學(xué)科共建”模式，合作共建了張家港市兒童醫(yī)學(xué)中心、吳江區(qū)兒童醫(yī)院，有力增強(qiáng)區(qū)域兒科診治能力，逐步實(shí)現(xiàn)全市兒科發(fā)展“一體系”“一張網(wǎng)”“一張床”。
更高效的縣域醫(yī)共體
“專家跑”替代“患者跑”，三級(jí)醫(yī)院深度下沉
最近，記者走訪了張家港市大新鎮(zhèn)人民醫(yī)院，在門診大廳看見了和大醫(yī)院一樣的智慧醫(yī)療自助機(jī)，居民可在自助機(jī)上預(yù)約張家港市第一人民醫(yī)院的專家號(hào)。記者從蘇州市衛(wèi)健委獲悉，張家港市、吳江區(qū)率先開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，已建成胸痛、卒中、危重孕產(chǎn)婦、危重新生兒和兒童、創(chuàng)傷等重大急性病救治中心和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電診斷、病理診斷、消毒供應(yīng)等五大資源中心，下沉三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生、慢病醫(yī)生、專家號(hào)源，暢通雙向轉(zhuǎn)診。
“專家跑”替代“患者跑”，據(jù)悉，張家港市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科、針灸科、呼吸科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科等14名專家在大新鎮(zhèn)設(shè)立常駐門診，開設(shè)糖尿病、腫瘤、婦科、康復(fù)和全科5大聯(lián)合病房，選派8名骨干醫(yī)務(wù)人員和管理人員前往大新醫(yī)院擔(dān)任執(zhí)行主任，團(tuán)隊(duì)人員每周至少3天參與聯(lián)合病房醫(yī)療工作。值得一提的是，該院“心電一張網(wǎng)”建設(shè)已經(jīng)覆蓋6家基層單位，累計(jì)完成心電圖報(bào)告1000余份，病患搶救效率大幅提升。
59歲的程先生是一家醫(yī)療器械公司的工程師，去年11月8日上午，他在單位開會(huì)時(shí)突然感覺胸悶、惡心，同事開車送他去最近的大新鎮(zhèn)人民醫(yī)院。但剛剛到達(dá)醫(yī)院，程先生突然失去意識(shí)，心跳呼吸驟停。
“我們常說‘時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命’?！贝笮骆?zhèn)人民醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師蔡峰介紹說，“心電一張網(wǎng)”打通了患者的“生命通道”，為挽救瀕死心肌贏得了寶貴的時(shí)間?！盎颊呷朐汉?，我們立刻為他做了心電圖，一系列的報(bào)告實(shí)時(shí)上傳到張家港市第一人民醫(yī)院，那邊導(dǎo)管室就已經(jīng)啟動(dòng)了，手術(shù)團(tuán)隊(duì)即刻集結(jié)待命?！辈谭寤貞浾f，程先生從發(fā)病到開通血管僅用了30分鐘，整個(gè)過程沒有耽誤一秒的救治時(shí)間。
記者見到程先生時(shí)，他早已經(jīng)重返工作崗位，還經(jīng)常出差跑業(yè)務(wù)。程先生告訴記者，他還專程赴北京咨詢專家，得到的答復(fù)是：“搶救及時(shí)、手術(shù)專業(yè)，沒有留下后遺癥?！彼灱s了家庭醫(yī)生，蔡峰醫(yī)生團(tuán)隊(duì)微信上把他的血壓、血糖都“管”了起來，每天都提醒他作息規(guī)律、戒煙戒酒。“現(xiàn)在我煙戒了、覺足了，每天都鍛煉?！背滔壬f。
抗癌路上有了“導(dǎo)航員”
“三大中心”構(gòu)建全周期疾病防治體系
2025年蘇州創(chuàng)新啟動(dòng)“新三大中心”建設(shè)，即市縣兩級(jí)腫瘤防治中心、市縣鎮(zhèn)三級(jí)慢病防治中心、全域跨院MDT中心，在困擾市民程度最深的健康問題上，進(jìn)一步突破構(gòu)建“防、篩、治、管、康”一體化全鏈條。
相較一般慢性病的長(zhǎng)期隱性危害，癌癥以“病程進(jìn)展快、治療費(fèi)用高、家庭沖擊大”的特點(diǎn)，成為疾病防治亟待集中力量突破的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”。針對(duì)惡性腫瘤長(zhǎng)期位居蘇州市死因譜首位這一現(xiàn)狀，蘇州依托蘇大附一院建立市級(jí)腫瘤綜合防治中心，牽頭對(duì)發(fā)病率高的肺、腸道、胃、甲狀腺、乳腺、前列腺、腎、食管、皮膚、宮頸，以及兒童白血病、淋巴瘤、腦腫瘤等13個(gè)腫瘤病種成立專病診療中心，實(shí)現(xiàn)腫瘤患者從高危篩查、早診早治、規(guī)范化診療到康復(fù)隨訪的全周期一體化管理。蘇州建設(shè)跨院多學(xué)科診療（MDT）協(xié)作中心，整合全市優(yōu)質(zhì)資源，為患者提供“一站式”方案，減少異地就醫(yī)。近5年，該市惡性腫瘤死亡占比從29.63%下降到23.54%。
作為首批入選的縣級(jí)公立醫(yī)院之一，2022年11月，張家港市第一人民醫(yī)院率先開展了腫瘤防治中心建設(shè)工作， 通過整合區(qū)域醫(yī)療資源、強(qiáng)化技術(shù)協(xié)作、推進(jìn)信息化建設(shè)等，致力于構(gòu)建“防、篩、診、治、康”全周期腫瘤防治體系，著力提高惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率、著力降低惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率，提高患者5年生存率。
李大爺?shù)谝淮翁みM(jìn)張家港市第一醫(yī)院的腫瘤防治中心時(shí)，手里緊緊攥著一疊檢查報(bào)告，“肺部占位”四個(gè)字像巨石壓在他心頭。就是此時(shí)，他的“個(gè)案管理師”吳丹妮護(hù)士主動(dòng)聯(lián)系了李大爺，并全程陪伴他走過了新輔助化療和手術(shù)的全治療流程。在化療第二周，李大爺出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍、進(jìn)食困難，他本打算硬撐到下一次門診，吳丹妮卻在例行電話回訪中敏銳地察覺異常，協(xié)調(diào)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定了營(yíng)養(yǎng)糊和漱口水。更讓李大爺感動(dòng)的是，每次見醫(yī)生前，吳丹妮都會(huì)幫他整理好問題清單，每次復(fù)雜的檢查安排，她都協(xié)調(diào)得井井有條。那一刻，李大爺覺得眼前這位個(gè)案管理師不僅是專業(yè)的醫(yī)療“導(dǎo)航員”，更是他抗癌路上最信賴的伙伴。
“以前是‘病人找醫(yī)生’，現(xiàn)在是‘醫(yī)生找病人’?！睆埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院黨委書記高嶸介紹，該院借助腫瘤防治管理信息平臺(tái)，對(duì)常見的13個(gè)腫瘤單病種進(jìn)行“專項(xiàng)”管理，通過實(shí)行“專科醫(yī)生+ 個(gè)案管理師”簽約模式，隨時(shí)回答患者及其家屬的困惑，加速患者康復(fù)，減少并發(fā)癥對(duì)患者的影響?！敖柚@一平臺(tái)，我們團(tuán)隊(duì)可以為病人提供系統(tǒng)性的科普宣教、復(fù)診提醒、心理、營(yíng)養(yǎng)、膳食、運(yùn)動(dòng)及隨訪工作等。同時(shí)，通過對(duì)13個(gè)腫瘤病種數(shù)據(jù)庫、專病庫的建設(shè)，推動(dòng)腫瘤臨床研究更深一步的開展?！备邘V介紹說，就在今年，該平臺(tái)還新增了腫瘤高危人群的AI篩查功能，可自動(dòng)識(shí)別并提示風(fēng)險(xiǎn)，把目標(biāo)人群及早納入高效管理。
聚焦“小而精、專而強(qiáng)”
基層醫(yī)療服務(wù)“出圈”，慢病防控精準(zhǔn)觸達(dá)
記者從蘇州市衛(wèi)生健康委獲悉，聚焦糖尿病、高血壓、慢阻肺、骨質(zhì)疏松等主要慢性病的精準(zhǔn)防控和全周期管理，全市建立了以市慢病管理中心為統(tǒng)領(lǐng)、3個(gè)慢病專病管理中心為技術(shù)支撐、10個(gè)縣級(jí)市（區(qū)）慢病管理中心為紐帶、148家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為網(wǎng)底、縱橫協(xié)同的慢病管理體系。成立了蘇州市慢病管理中心，首批確立了3個(gè)專病管理中心：蘇大附一院（慢阻肺）、蘇大附二院（骨質(zhì)疏松癥）、蘇州市立醫(yī)院（高血壓、糖尿病），構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效整合型慢病防治體系。
簡(jiǎn)單配藥、看看小毛病……這是不少居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的印象。如今，這些“小醫(yī)院”在日積月累的強(qiáng)基增能后，可提供越來越豐富、越來越專業(yè)的就醫(yī)服務(wù)。
蘇州市相城區(qū)錨定“?？铺厣?， 開展“一院一品”的基層醫(yī)療衛(wèi)生陣地建設(shè)，打造了元和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心皮膚科，太平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病科、黃橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科等多個(gè)基層品牌，讓更好的口碑“走出去”，把更多的患者“引進(jìn)來”。最近，記者來到了元和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心的皮膚科聚焦“小而精、專而強(qiáng)”的特色服務(wù)，逐步完善了皮膚臨床?？疲⑻钛a(bǔ)了相城區(qū)皮膚病急診服務(wù)的空白，年門診量穩(wěn)定在40萬人次以上，有相當(dāng)一部分患者是從外地慕名而來。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，去年蘇州全市基層診療量逾5883萬人次，基層診療量占比超53%?！拔覀冮_展了慢病人群基線分析，通過數(shù)據(jù)治理，將127萬糖尿病和325萬高血壓患者信息，定向推送給148個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并強(qiáng)化主動(dòng)上門服務(wù)，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的工作效率和服務(wù)水平?！碧K州市衛(wèi)生健康委黨組書記、主任章鳴林表示，蘇州正在探索開發(fā)居民個(gè)人健康畫像，推進(jìn)醫(yī)療健康“五個(gè)一檔”（一院一檔、一醫(yī)一檔、一人一檔、一藥一檔、一病一檔）建設(shè)。此外，個(gè)人AI健康助手“蘇醫(yī)友”和醫(yī)生智醫(yī)助手“AI全科醫(yī)生”也將試點(diǎn)運(yùn)行。
揚(yáng)子晚報(bào)/紫牛新聞?dòng)浾?呂彥霖 于丹丹
校對(duì) 陶善工